Wykaz skrótów / 7 1. Wstęp / 9 1.1. Wprowadzenie / 9 1.2. Radykalna prostatektomia (RP) / 12 1.3. Laparoskopowa radykalna prostatektomia (LRP) / 15 1.4. Anatomia splotu Santoriniego / 17 1.5. Laparoskopowa radykalna prostatektomia w modyfikacji własnej – technika zabiegu / 20 2. Cele pracy / 38 3. Materiały i metody / 41 4. Metody statystyczne zastosowane w pracy / 58 5. Wyniki / 63 5.1. Charakterystyka badanej populacji / 65 5.1.1. Omówienie – charakterystyka badanej populacji / 82 5.2. Wyniki zabiegu operacyjnego / 84 5.3. Powikłania / 94 5.3.1. Omówienie wyników zabiegu operacyjnego / 95 5.4. Pooperacyjne wyniki onkologiczne / 96 5.4.1. Omówienie wyników onkologicznych po operacji / 105 5.5. Wyniki czynnościowe – trzymanie moczu / 107 5.6. Ocena funkcji seksualnych w badanej populacji / 126 5.7. Ocena dotychczasowego leczenia / 134 6. Dyskusja – omówienie wyników czynnościowych / 135 7. Wnioski / 149 8. Bibliografia / 150 Spis tabel / 160 Spis wykresów / 166 Summary / 167

Częstość występowania nowotworów w Polsce sprawia, że styka się z nimi w swej praktyce każdy chirurg. Edycja polskiego podręcznika współczesnej chirurgii onkologicznej odpowiada zainteresowaniom i potrzebom lekarzy różnych specjalności, przed wszystkim ze względu na wyczerpujące opracowanie tematu i doświadczenie zawodowe Autorów, reprezentujących wiodące ośrodki onkologiczne i chirurgiczne w Polsce. Czterotomowa Chirurgia onkologiczna łączy standardy medycyny opartej na faktach z zasadami dobrej praktyki klinicznej. Tomy 1 i 2 poświęcone są podstawom chirurgii onkologicznej, diagnostyce i zagadnieniom leczenia wielospecjalistycznego. W tomach 3 i 4 omówiono chirurgiczne sposoby leczenia nowotworów poszczególnych narządów i układów.

Serce – najgłębsza tajemnica, dom duszy, esencja życia i źródło sił duchowych. Przez tysiące lat pozostawało niedostępne dla medyków zarówno ze względu na kulturowe i religijne tabu, jak i ze względów praktycznych: skoro pacjent miał pozostać żywy, serce nie mogło przestać bić – a jak operować organ pozostający w ciągłym ruchu? Thomas Morris, ceniony dziennikarz BBC, relacjonując jedenaście przełomowych operacji, opowiada historię kardiochirurgii – dzieje porażek i triumfów, brawury, zazdrości i rywalizacji. Od 1872 roku i zabiegu wyjęcia igły wbitej przypadkiem w pierś londyńskiego blacharza, poprzez historyczną operację usunięcia odłamka szrapnela z serca żołnierza rannego w Normandii, po hodowlę organów w bioreaktorze i protezy z drukarki 3D – opowiadana przez Thomasa Morrisa historia ludzkiego geniuszu nie jest zamknięta, a ludzkie serce wciąż kryje tajemnice i co najmniej kilka przełomów w kardiochirurgii jest jeszcze przed nami. Przyprawiające o zawrót głowy dzieje chirurgii serca są równie ważne jak rozwój fizyki jądrowej, komputerów czy rakiet. Thomas Morris nareszcie opowiedział tę historię, jak należy – „Sunday Times” Czytając Sprawy sercowe, czytelnik dosłownie zagląda chirurgom przez ramię, więc czasami jest to lektura dla ludzi o naprawdę mocnych nerwach.

Tom 9 został poświęcony infekcjom wirusowym i stanowi jeden z elementów cyklu tematycznego dotyczącego przewlekłej opieki nad pacjentami po przeszczepieniu narządu. Odpowiedź biorcy przeszczepu na CMV Leczenie pacjenta z zakażeniem wirusowym cytomegalii po transplantacji narządu i odporność na gancyklowir Oporne na leczenie ostre infekcje wirusem cytomegalii u chorych po przeszczepieniu serca Wpływ zakażenia BKV na czynność nerki przeszczepionej Grypa po przeszczepie Leczenie HCV po przeszczepieniu wątroby - terapie bezinterferonowe Zakażenie HIV i transplantacja nerki Objaw matowej szyby Biegunki o etiologii wirusowej u biorców przeszczepów

Przekazujemy do Państwa rąk pierwsze praktyczne opracowanie w języku polskim dotyczące diagnostyki i różnych technik leczenia nowotworów złośliwych skóry. Podręcznik ten jest przeznaczony dla lekarzy wszystkich specjalności zaangażowanych w leczenie najczęstszych nowotworów dla dermatologów, chirurgów onkologów, chirurgów ogólnych, chirurgów plastycznych, radioterapeutów i onkologów klinicznych. Obecnie są to nowotwory o największej dynamice przyrostu liczby nowych zachorowań. Przez to, że rozwijają się one na powierzchni skóry, możliwe jest ich rozpoznanie w najwcześniejszych, najmniej zaawansowanych postaciach. Chirurgia pozostaje podstawową i najskuteczniejszą metodą prowadzącą do wyleczenia chorych na nowotwory skóry. Z drugiej strony, postępy w immunoterapii i leczeniu ukierunkowanym molekularnie istotnie poprawiły wyniki leczenia postaci zaawansowanych. Piotr Rutkowski Witold Owczarek

Kompendium Nowotwory głowy i szyi, stanowiące kolejny tom Biblioteki Chirurga Onkologa, powstało dzięki inicjatywie pana profesora Arkadiusza Jeziorskiego, który poprosił mnie o redakcję tego zagadnienia. Niniejszy podręcznik to wypunktowany zbiór bieżących informacji kierowany do specjalistów wielu dziedzin, z nadzieją, że będzie spoczywał w kieszeni lub na podręcznej półce nie tylko w gabinetach chirurgów, onkologów, lekarzy rodzinnych, ale też otolaryngologów spoza ośrodków onkologicznych. Każdy z rozdziałów kompendium został opracowany interdyscyplinarnie przez zespół specjalistów: radiologa, patologa, onkologa oraz chirurga głowy i szyi, którzy wnieśli swą wiedzę, doświadczenie i czas. Małgorzata Wierzbicka

Lech Mucha, chirurg z wieloletnim stażem, w tej zupełnie niezwykłej książce postanowił podzielić się z czytelnikami opowieściami z pierwszej linii frontu codziennej walki o życie i zdrowie pacjentów. Walkę tę toczy nie w luksusowych salach operacyjnych, znanych z popularnych seriali, lecz naprawdę w warunkach pola bitwy, bo w zwykłym szpitalu powiatowym. Mimo takich niefilmowych realiów historie, które opowiada, z pewnością mogłyby się stać scenariuszem zarówno na trzymający w napięciu thriller, wzruszający film obyczajowy, jak i znakomitą komedię. Chirurdzy to jednak nie tylko zbiór świetnie napisanych opowieści i przezabawnych anegdot. Każdy rozdział autor kończy zestawem ciekawostek z historii medycyny, a także fachowych wskazówek, jak poradzić sobie z sytuacjami zagrażającymi zdrowiu i życiu, śmiesznymi tylko wtedy, gdy mają szczęśliwe zakończenie. Książka – którą przekazujemy w ręce czytelników z przekonaniem, że jej lektura będzie naprawdę wciągająca – to również piękne świadectwo wiary i budzącej szacunek postawy lekarza, który otrzymany od Boga talent dzięki swej ciężkiej pracy codziennie pomnaża, z poświęceniem wprowadzając w życie słowa z ewangelii św. Mateusza: „I wysłał ich, aby głosili królestwo Boże i uzdrawiali chorych”. Lech Mucha – absolwent Śląskiej Akademii Medycznej, specjalista chirurgii ogólnej. Doświadczenie zawodowe zdobywał w szpitalach w Zabrzu, Pyskowicach i Bytomiu. Poza salą operacyjną motocyklista, bloger i publicysta dwutygodnika „Polska Niepodległa”. Od 25 lat szczęśliwy mąż, a także ojciec dwójki dorosłych już dzieci.

Chirurgia ortognatyczna to podręcznik skierowany do lekarzy na poziomie kształcenia przed- i podyplomowego, zarówno w zakresie stomatologii ogólnej, ortodoncji, jak i chirurgii szczękowo-twarzowej. Czytelnik znajdzie w nim podstawowe informacje na temat rozwoju twarzy i twarzoczaszki, wad zgryzu, diagnostyki, metod leczenia i postępowania pozabiegowego. Zagadnienia omawiane są na poziomie wiedzy podstawowej i wysokospecjalistycznej, do-tyczącej na przykład estetyki twarzy oraz zaawansowanego leczenia interdyscyplinarnego. Szczególną wartością w tej pozycji jest rozdział poświęcony opisom przypadków klinicznych, w których omówiono krok po kroku sposoby postępowania, od diagnostyki poprzez terapię, aż do osiągnięcia ostatecznego efektu klinicznego. Niezwykle istotne są również opisane możliwe powikłania podczas leczenia chirurgicznego i ortodontycznego.

Bogowie? Zdecydowanie nie. Raczej pokorni śmiałkowie walczący o życie Bliźnich... "Moje życie ukształtowały wspaniałe spotkania. Nie byłbym dzisiaj tym, kim jestem, gdyby nie ludzie, których spotkałem na mojej drodze" - usłyszałem kiedyś od prof. Mariana Zembali. Nie sposób było przejść obojętnie wobec takich słów. Tym bardziej, że wypowiadał je człowiek, który wykonał tysiące operacji ratujących ludzkie życie, który wspólnie z prof. Zbigniewem Religą tworzył legendę polskiej transplantologii. "Każde spotkanie jest zaciągnięciem długu, który wypada spłacić" - dodawał już później wielokrotnie, gdy spotykaliśmy się w trakcie prac nad książką. Powiedzieć, że Prof. Marian Zembala jest wybitnym lekarzem, który zapisał się w annałach polskiej medycyny, to zdecydowanie za mało. Wystarczyłoby jednak użyć trzech słów-kluczy, by, w sposób najbardziej uczciwy, opisać jego postać: służba, empatia, zespół. To one są punktami odniesienia każdego jego działania oraz źródłem sukcesów. Swoim dorobkiem, osiągnięciami i przygodami mógłby obdzielić dziesiątki ludzi, jednak nigdy nie spoczął na laurach. Od 1985 roku, gdy wspólnie z prof. Zbigniewem Religą oraz prof. Andrzejem Bochenkiem współtworzył zabrzańską kardiochirurgię i transplantologię, na dobre związał się ze Śląskiem. Był członkiem zespołu kardiochirurgów, którzy przeprowadzili pierwszą udaną transplantację serca, oraz jako pierwszy w Polsce przeszczepił płuco-serce. Dziś jest dyrektorem słynnego w całej Europie Śląskiego Centrum Chorób Serca. Na swojej drodze spotkał największe osobowości świata medycyny, ale najczęściej we wspomnieniach powraca do prof. Zbigniewa Religi, swojego Nauczyciela, prosząc jednocześnie, by używać w tym słowie wielkiej litery. Nie potrafi mówić o sobie, jest za to mistrzem opowieści o innych, których poznał w swoim życiu, a którzy go ukształtowali i ukierunkowali. Prof. Marian Zembala spłacił z nawiązką dług, który w jego mniemaniu zaciągnął. Z perspektywy czasu o swojej pracy dla pacjenta, o niezliczonych przeszczepach serca mówi: "Byliśmy szaleńcami, nie bogami".

„Mózg jest instrumentem tak jak skrzypce, umysł zaś skrzypkiem grającym na tym instrumencie” - John Carew Eccles. Kruchy dom duszy, mózg, przez najdłuższy czas pozostał białą plamą w historii medycyny. Książka Thorwalda opowiada o powstaniu i rozwoju neurochirurgii. Ukazuje losy pierwszych chirurgów, którzy odznaczali się nie tylko odwagą, determinacją ale też niezachwianą pewnością w to, że można i należy leczyć „zakazany organ”. „Kruchy dom duszy” to historia wzlotów i upadków ludzi zmieniających współczesną medycynę.

„Chory człowiek w podeszłym wieku zwykle wymaga wielokierunkowej, zintegrowanej pomocy medycznej i psychologicznej oraz wsparcia rodzinnego i społecznego w szerokim zakresie. Coraz większy odsetek osób starszych objęty jest różnorodnym – planowanym czy też w trybie ratunkowym – leczeniem chirurgicznym, a wielodyscyplinarne oddziaływanie w procesie leczenia poprawia jego wyniki. Odpowiednie przygotowanie pacjenta do zabiegu, zapewnienie mu zindywidualizowanej opieki okołooperacyjnej pozwalającej obniżyć ryzyko powikłań, w końcu zoptymalizowana rehabilitacja wzmacnia rezerwy fizjologiczne, sprzyjając procesowi leczenia i jakości życia.” Fragment książki W grupie pacjentów geriatrycznych rutynowe postępowanie okołooperacyjne może doprowadzić do poważnych powikłań, grożąc niewydolnością narządową lub nawet śmiercią. Interdyscyplinarny zespół autorów w ciekawy sposób opisał takie zagadnienia, jak:: zmiany fizjologiczne i patofizjologiczne związane ze starzeniem, zespoły geriatryczne, wpływ operacji na organizm osób starszych, kwalifikacja do zabiegów, rola badań, ocena geriatryczna, wybór optymalnej strategii operacyjnej, pacjent z wielochorobowością, dylematy anestezjologa, kardiologa i diabetologa, żywienie chorego w okresie okołooperacyjnym, ujęcie psychologiczne, powikłania, ból po zabiegu, rola opiekuna i rehabilitacji. Jest to pierwsza praktyczna publikacja na rynku ujmująca temat problemów okołooperacyjnych u osób w wieku podeszłym.

Czytelnik znajdzie w tej monografii wnikliwą analizę rozwoju technik chirurgicznych otwartych i wewnątrznaczyniowych oferowanych chorym z krytycznym zwężeniem tętnic szyjnych oraz opis postępu technologii medycznych oparty na najnowszej literaturze przedmiotu. Dotychczasowe badania chorych operowanych z powodu krytycznego zwężenia tętnic szyjnych wewnętrznych koncentrowały się głównie na bezpośrednich następstwach wykonywanych procedur (przeżycie/zgon, duże powikłania, tj. udar mózgu, zawał mięśnia sercowego, krwiak, porażenie nerwów czaszkowych). Zbyt mało natomiast uwagi poświęcono bardzo istotnemu dla chorego aspektowi, jakim jest jego jakość życia związana ze stanem zdrowia […]. W dziele tym omówiono kompleksowo i systematycznie problematykę zwężenia tętnic szyjnych, sposobów ich leczenia oraz wszelkich czynników mających wpływ na zdrowie chorego i jego jakość życia […]. Monografia jest szczególnie cenna, gdyż dodaje nowe argumenty i wnioski do trwającej od wielu lat na całym świecie dyskusji pomiędzy zwolennikami metod chirurgicznych rewaskularyzacji tętnic szyjnych a interwencjonalistami wewnątrznaczyniowymi […]. Jest to głos nadzwyczaj wyważony, oparty na szczegółowej i profesjonalnej analizie statystycznej, bez faworyzowania którejkolwiek z metod rewaskularyzacyjnych. Dla kogo jest ta monografia? Przedstawione w monografii materiały zostały tak przygotowane, aby mogli z nich korzystać nie tylko studenci medycyny i innych, pokrewnych kierunków, lecz także specjaliści chirurgii naczyniowej, angiolodzy i radiolodzy interwencyjni oraz specjaliści neuronauk (neurolodzy, neuropsycholodzy, psycholodzy kliniczni i neurologopedzi, lekarze podstawowej opieki zdrowotnej i fizjoterapeuci) zajmujący się długofalową opieką nad chorymi z krytycznym zwężeniem tętnic szyjnych.

Książka z gatunku tych, które idą pod prąd powszechnie obowiązującym poglądom. Autorka poddaje głębokiej krytyce kryterium śmierci mózgowej, będącej granicą, po przekroczeniu której pobiera się od dawców organy do przeszczepu. Doktor Regina Breul, mówiąc wprost, uważa, że organy te pobiera się od osób żywych! Wskazuje również na niebezpieczeństwa i nadużycia praktyk transplantologicznych. Swoje opinie odnosi przy tym do nauczania Kościoła w zakresie organodawstwa i konfrontuje z katolicką etyką. Doktor Breul ze swoimi poglądami jest w środowisku medycznym i bioetycznym w mniejszości, ale nie jest odosobniona. Jej praca na pewno budzi kontrowersje, ale nie sposób przejść obok niej obojętnie. Czytelnik po lekturze zostanie z pytaniem: „A co, jeśli autorka ma rację?”. Odpowiedź pilnie poszukiwana...

Książka przygotowana przez uznanych specjalistów, reprezentujących wiodące ośrodki onkologiczne i chirurgiczne w Polsce. Jest wyczerpującym i aktualnym opracowaniem tematu. Tom 1 poświęcono podstawom chirurgii onkologicznej, diagnostyce oraz zagadnieniom leczenia wielospecjalistycznego. Przedstawiono m.in. aktualne dane dotyczące epidemiologii i etiologii nowotworów w Polsce i na świecie, a także nowe spojrzenie na ich biologię i genetykę. Całkowitą nowością jest przygotowanie oddzielnej części przedstawiającej wybrane zagadnienia prawne, w tym omówienie odpowiedzialności cywilnej i karnej chirurga onkologa. Dzieło, które powstało pod patronatem Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej, w moim przekonaniu w pełni zaspokoi oczekiwania lekarzy wielu specjalności, zwłaszcza chirurgów zajmujących się leczeniem chorych na nowotwory. prof. Józef Kładny, Prezes Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej w kadencji 2016–2018

Techniki małoinwazyjne w ginekologii plastycznej to doskonałe źródło praktycznej i nowatorskiej wiedzy. Lasery, urządzenia korzystające z radiofrekwencji (RF) czy zogniskowanych ultradźwięków o wysokim natężeniu (HIFU) są technologiami coraz częściej wykorzystywanymi przez ginekologów plastycznych. W publikacji wnikliwie omówiono zastosowanie wspomnianych metod, odnosząc się do najnowszej literatury, jak też własnych doświadczeń autorów. Ciekawym tematem jest lipotransfer tłuszczu autologicznego, który wykorzystuje się nie tylko do wypełniania warg sromowych większych, ale i w leczeniu ciężkich postaci liszaja twardzinowego oraz jako wypełniacz w procesie leczenia blizn. Autorzy omówili też procedury G-shot i O-shot. Osobnej uwagi wymaga unikatowy w polskiej literaturze medycznej rozdział poświęcony waginizmowi (pochwicy), który w sposób spójny i praktyczny podchodzi do rozpoznania i leczenia tak destrukcyjnego dla kobiety, a nierzadko pary, problemu. Książka jest bogato ilustrowana. Czytelnik znajdzie w niej również odnośniki do filmów z nagraniami instruktażowymi. Praktyczna, ciekawa lektura z pewnością zainteresuje ginekologów, chirurgów plastycznych i lekarzy medycyny estetycznej.

Autorzy monografii to pionierzy przeszczepień zewnętrznych w Polsce. Publikacja przedstawia aktualny stan wiedzy w dziedzinie. W książce omówiono etap kwalifikacji i przygotowania medycznego biorców oraz psychospołeczną ocenę kandydata na biorcę, a także dobór dawców i koordynację pobrania. Przedstawiono stosowane techniki operacyjne i postępowanie pooperacyjne oraz etap usprawniania przeszczepionej części ciała. Oddzielne rozdziały poświęcono powikłaniom po transplantacji oraz psychospołecznemu funkcjonowaniu biorców.

Książka opracowana w oparciu o aktualnie obowiązującą listę podręczników. Większość zagadnień została zebrana w formie definicji i zwięzłych pojęć z uwzględnieniem istotnych danych szczegółowych. Publikacja jest syntezą obowiązującej do egzaminu wiedzy. Przygotowana z myślą o osobach przygotowujący się do Lekarsko-Dentystycznego Egzaminu Końcowego. Będzie również pomocna dla lekarzy przygotowujących się do PES w ugruntowaniu wiedzy z zakresu chirurgii stomatologicznej oraz chirurgii szczękowo-twarzowej.

„Narkoza, antyseptyka i aseptyka stworzyły mocne podwaliny dla rozwoju chirurgii. Z chwilą ich wprowadzenia (…) gdy ustąpił odwieczny lęk przed zakażeniem, otworzyła się dla chirurgów droga operacyjnego leczenia poszczególnych narządów i układów. Rozpoczęła się walka o usunięcie „białych plam" z mapy organizmu człowieka. (…) Dla chirurgów ze wszystkich części świata było to wezwanie do rozpoczęcia ponadnarodowych zmagań na arenie ich działalności.”

Oczne powikłania cukrzycy pozostają nadal jednymi z najważniejszych problemów w okulistyce. Choć mamy obecnie lepszy dostęp do nowoczesnych technik operacyjnych (w tym witrektomii), laserów i leków anty-VEGF, to wciąż wiele osób chorych na cukrzycę cierpi na poważne zaburzenia widzenia. Dzieje się tak między innymi dlatego, że retinopatia cukrzycowa jest rozpoznawana i leczona zbyt późno. Szczególnie niepokojące są ciężkie powikłania takie jak trakcyjne odwarstwienia siatkówki, krwotoki do ciała szklistego, cukrzycowy obrzęk plamki czy jaskra neowaskularna , zwłaszcza jeśli występują one u ludzi młodych. W tej grupie wiekowej utrata widzenia jest wyjątkowo dramatyczna, stając się przyczyną bezrobocia i wykluczenia społecznego. Jednocześnie doświadczenia innych krajów, na przykład Wielkiej Brytanii, pokazują jak skuteczne może być odpowiednie leczenie za pomocą iniekcji anty-VEGF i laseroterapii. Należy się liczyć ze wzrostem zachorowań na cukrzycę. Przykładowo szacuje się, że w roku 2050, nawet co trzeci dorosły obywatel Stanów Zjednoczonych może być chory na cukrzycę (Broves N. What ophthalmologists need to know about todays diabetes. Ophthalmology Times. 2016; 41:60;61). Stąd poszukuje się nowych rozwiązań nie tylko w zakresie terapii, ale i screeningu. Szansą na odpowiednio wczesne rozpoznanie retinopatii u tak dużej liczby potencjalnych chorych może być telemedycyna. Dzięki specjalnym przystawkom do smartfonów będzie możliwe wykonywanie zdjęć dna oka i przesyłanie ich do oceny okulistycznej. Sukces terapeutyczny zależy także od właściwej kontroli metabolicznej i opieki diabetologicznej. Podwyższone stężenie hemoglobiny glikowanej świadczy o złym wyrównaniu cukrzycy i większym ryzyku powikłań. Niniejsza książka uwzględnia interdyscyplinarne aspekty leczenia cukrzycy oraz przedstawia zagadnienia związane z terapią specjalistyczną. Mamy nadzieję, że znajdą tu Państwo przydatne wskazówki w leczeniu różnych ocznych powikłań cukrzycy. Staraliśmy się przedstawić najnowsze informacje oparte na zaleceniach krajowych i zagranicznych towarzystw okulistycznych i diabetologicznych oraz wynikach badań klinicznych. Pragniemy zwrócić uwagę na indywidualne podejście do chorych na cukrzycę i odpowiednie łączenie różnych metod terapeutycznych. Prof. zw. dr hab. n. med. Robert Rejdak

Know-how ginekologii plastycznej – przetłumaczone i dostosowane do warunków polskich przez najlepszych specjalistów w kraju. Zasadniczym celem autorów było skupienie się na procedurach plastycznych i kosmetycznych dedykowanych pacjentkom w celu zwiększenia komfortu, podniesienia samooceny i poprawy jakości życia seksualnego. Szczegółowo zdefiniowano i opisano poszczególne zabiegi, wskazania, ryzyko, aktualną wiedzę dotyczącą rezultatów zabiegów. Omówiono także zagadnienia etyczne i psychoseksualne. Autorzy podkreślają znaczenie dokładnej znajomości anatomii, odpowiedniego i adekwatnego wyszkolenia chirurgicznego, jak również w zakresie seksuologii i psychoseksualnych następstw zabiegów. Podniesiona została też konieczność odpowiedniego doboru pacjentek, przygotowania do zabiegu i zapewnienia najwyższego bezpieczeństwa, jak również wpływ procedur chirurgicznych na seksualność pacjentek. Innym istotnym zagadnieniem jest określenie indywidualnej „normalności” anatomicznej przy jednoczesnym uznaniu prawa pacjentki do rekonstrukcji chirurgicznej.